Dokumen Sertijab

INSTRUMEN VERIFIKASI KETENAGAAN

Nama Sekolah		:	SMP NEGERI 3 SATU ATAP JATIPURNO
Alamat		:	Dsn. Beneran, Ds. Mangunharjo, Kec. Jatipurno, Kab. Wonogiri
Berikut ini ada sejumlah pernyataan tentang data ketenagaan dari kesiapan Dokumen Program Ketenagaan maupun hasil yang telah dicapai. Anda diminta untuk memberikan kesan terhadap semua pernyataan dengan memberikan tanda akar rumput (pada kolom yang anda anggap sesuai)
NO	ASPEK			KEGIATAN
	Kelengkapan Administrasi Ketenagaan			Ada	Tidak
1.	Buku Cuti Pegawai				V
2.	Buku Penjagaan Pensiun				V
3.	Buku Sumpah Pegawai				V
4.	Buku Karpeg				V
5.	Buku Pindah/ Masuk / Keluar			V
6.	Buku Pengangakatan PNS				V
7.	Buku Dfiklat / Workshop				V
8.	Buku Catatan Pns Yang Dibebaskan Dari Job Organik				V
9.	Buku Catatan Diberhentikan Sebagai Pejabat Negara				V
10.	Buku Pengawasan Kenaikan Pangkat				V
11.	Buku Realisasi Kenaikan Pangkat				V
12.	Buku Pengawasan Berkala				V
13.	Buku Realisasi Gaji Berkala				V
14.	Buku Calon Pegawai Negeri Sipil				V
15.	Buku Piket Guru			V
16.	Buku Induk Pegawai			V
17.	Buku Absensi Guru			V
18.	Buku Pensiun				V

No	Kondisi Ketenagaan	Jumlah	Aktif	Tidak Aktif	KET
1	Kepala Sekolah	1	1		PNS
2	Guru PNS	-
3	Guru Bersertifikat Profesi Pendidik	-
4	Guru usulan SK Profesi Pendidik	-
5	Guru usulan sertifikasi 2010	-
6	Guru belum diusulkan sertifikasi	-
7	Guru Bantu	-
8	GTT/WB/LK	24	24	0
9	Kepala TU	1	1		Non PNS
10	Staf TU PNS	-
11	Staf TU Honorer/WB/LK	5	5
12	Penjaga PNS	-
13	Penjaga Honorer/WB/LK	2	2

Kesimpulan	:	..........................................................................................................................................
		.........................................................................................................................................
Rekomendasi	:	.........................................................................................................................................
		..........................................................................................................................................
		..........................................................................................................................................

	Wonogiri,         Maret 2014
Kepala Sekolah Drs.SUPARNO, M.Pd NIP. 19680818 199802 1 002	Petugas Verifikasi ........................................                      NIP.................................

INSTRUMEN VERIFIKASI KEUANGAN

Nama Sekolah		:	SMP NEGERI 3 SATU ATAP JATIPURNO
Alamat		:	Dsn. Beneran, Ds. Mangunharjo, Kec. Jatipurno, Kab. Wonogiri
Berikut ini ada sejumlah pernyataan tentang data keuangan dari kesiapan Dokumen Keuangan maupun hasil yang telah dicapai.  Anda diminta untuk memberikan kesan terhadap semua pernyataan dengan memberikan tanda akar rumput (pada kolom yang anda anggap sesuai)
NO	ASPEK			KEGIATAN
	Kelengkapan Administrasi Keuangan			Ada	Tidak
1	Buku Kas (Rutin)			V
2	Buku Penerimaan dan Penyetoran Pajak (Rutin)			V
3	Buku Penerimaan Gaji				V
4	Buku Pemeriksaan Ka (Rutin)			V
5	Buku Kas (BOS)			V
6	Buku Pembantu Kas Tunai (BOS)			V
7	Buku Pembantu Bank (BOS)			V
8	Buku Penerimaan dan Penyetoran pajak (BOS )			V
9	Laporan Pemeriksaan Kas ( BOS )			V
10	Buku Kas ( Komite )			V
11	Buku Harian Penerimaan Iuran				V
12	Buku Penerimaan Honor			V

NO	Sumber Anggaran		Kondisi Awal	Realisasi	Kondisi	KET
			Jumlah Dana	Penggunaan	Sisa/Saldo
1	a	Dana Rutin	-	-	-	- Dana Bos & Pendamping Bos. Keadaan Bulan. Januari-Juni 2014; - Dana Komite Keadaan Juli 2010-Juli 2014, Bunga
2	b	BOS	Rp. 22.800.000	Rp. 22.800.000	0
3	c	Dana Komite Sekolah	Rp. 17.201.300	Rp. 17.201.300	0
4	d	BKM	-	-	-
5	e	Dana Pemb.APBD Kab.	0	0	0
6	f	APBD I	0	0	0
7	g	APBN	-	-	-
8	h	Retrieval
		- APBD I
		- APBD II
9	Buku Bank BRI (BOS)		-	-	-
10	Buku Bank BPD		-	-	Rp. 17.079

Kesimpulan	:
Rekomendasi	:

	Wonogiri,    Maret 2014
Kepala Sekolah Drs.SUPARNO, M.Pd NIP. 19680818 199802 1 002	Petugas Verifikasi ........................................                      NIP..................................

INSTRUMEN VERIFIKASI KURIKULUM

Nama Sekolah			:	SMP NEGERI 3 SATU ATAP JATIPURNO
Alamat			:	Dsn. Beneran, Ds. Mangunharjo, Kec. Jatipurno, Kab. Wonogiri
Berikut ini ada sejumlah pernyataan tentang kegiatan kurikulum dari kesiapan Dokumen Program Kegiatan pembelajaran maupun hasil yang telah dicapai.  Anda diminta untuk memberikan kesan terhadap semua pernyataan dengan memberikan tanda akar rumput (pada kolom yang anda anggap sesuai)
NO	ASPEK				KEGIATAN
					Ada		Tidak
1.	Kelengkapan Dokumen Kurikulum
	a.	Kerangka Dasar					V
	b.	Pedoman Umum Pengembangan Silabus			V
	c.	Pedoman Umum Pengembangan Penilaian			V		V
	d.	Pedoman Khusus Pengmbangan Silabus dan Penilaian			V
	e.	Buku-buku Pedoman KBK			V
2.	Penyusunan Program Persiapan pembelajaran
	a.	Program Tahunan, Program Semester, RP dan SKBM Per Mata Pelajaran,			V
		Kaldik dan Jadwal Pelajaran			V
	b.	Paket Soal Ulangan Harian, Ulangan Blok			V
	c.	Program Perbaikan dan Pengayaan			V
	d.	Program Pendayagunaan Alat-Alat Pada Ruang Penunjang Lain (RPL)			V
	e.	Program Ekstrakurikuler			V
3.	Pelaksanaan Pembelajaran
	a.	Buku Paket Harian			V
	b.	Buku Jurnal Kelas			V
	c.	Jurnal Pemberdayaan alat-alat pada ruang RPL			V
	d.	Catatan Perbaikan dan Pengayaan			V
	e.	Catatan Pendalaman Materi Pelajaran			V
	f.	Catatan Kegiatan Ekstrakurikuler			V
4.	Penilaian
	a.	Nilai Ulangan Harian dan Remidinya			V
	b.	Nilai Ulangan Blok dan Remidinya			V
5.	Analisis Hasil Ulangan
	a.	Analisis Ulangan Harian/Ulangan Blok			V
	b.	Perkembangan Persentase Pencapaian Daya Serap Siswa			V
	c.	Perkembangan Pencapaian Ketuntasan Belajar Siswa			V
6.	Kumpulan soal-soal
	a.	Soal Ulangan harian (UH<Kuis , Tugas dan PR)			V
	b.	Soal Ulangan Blok			V
	c.	Soal Ujian Sekolah/dan UN					V
7.	Data Nilai Ujian Akhir (Minimal 3 Tahun Terakhir)
	a.	Rata-rata Nilai Masukan Siswa Baru Setiap Tahun			V
	b.	Rata-rata Keluaran Siswa Setiap Tahun					V
	c.	Grafik Rata-rata nilai Ujian Akhir Setiap Mapel					V
	d.	Data Peringkat Nilai Ujian Akhir Di Rayon/Sub Rayon					V
	e.	Selisih Nilai Rata-Rata Keluaran Terhadap Masukan					V
	f.	Pencapaian target Nilai Ujian Akhir					V
8.	Prestasi siswa / sekolah
	a.	Dokumen Hasil Kejuaraan Tingkat Kabupaten			V
	b.	Dokumen Hasil Kejuaraan Tingkat Propinsi			V
	c.	Dokumen Hasil Kejuaraan Tingkat Nasional					V

9.	Aspek KBM		Jumlah	Kondisi Sekarang	Kondisi Tahun Lalu	Ket
	a	Siswa Kelas VII	46	46	32
		Siswa Kelas VIII	29	29	48
		Siswa Kelas IX	46	46	-

	b	NEM Tertinggi
		NEM Terendah
		NEM Rata-rata
	c	Prestasi Akademik

Kesimpulan	:	.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
Rekomendasi	:	.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................
		.............................................................................................................................................

	Wonogiri,      Maret 2014
Kepala Sekolah Drs.SUPARNO, M.Pd NIP. 19680818 199802 1 002	Petugas Verifikasi ........................................                      NIP..................................

INSTRUMEN VERIFIKASI SARANA PRASARANA

Nama Sekolah		:	SMP NEGERI 3 SATU ATAP JATIPURNO
Alamat		:	Dsn. Beneran, Ds. Mangunharjo, Kec. Jatipurno, Kab. Wonogiri
Berikut ini ada sejumlah pernyataan tentang data Sarana dan Prasaran dari kesiapan Dokumen Sarana Prasarana yang ada sampai keadaan saat ini.  Anda diminta untuk memberikan kesan terhadap semua pernyataan dengan mmberikan tanda akar rumput ( pada kolom yang anda anggap sesuai )
No	JENIS SARANA PRASARANA			JUMLAH	KONDISI
					BAIK	RUSAK RINGAN	RUSAK BERAT
I.	Kelengkapan Administrasi
1	Komputer			2	1		1
2	Laptop			-	-
3	Printer			3	1	1	1
4	Mesin Ketik			-	-
5	Mesin Hitung			-	-
6	Mesin stensil			-	-
7	Mesin Foto Copy			-	-
8	Brankas			-	-
9	Filling Kabinet			-	-
10	Lemari			7	7
11	Meja Guru			7	7
12	Kursi Guru			7	7
13	Meja  Kerja TU			9	9
14	Kursi Kerja TU			9	9
15	MejaTamu			1	1
16	Meja Kerja Kasek			1	1
17	Kursi Kerja Kasek			1	1
18	CCTV			-	-
II.	Kelengkapan Kegiatan Belajar Mengajar
1	Komputer			4	3	1
2	Lap Top			-	-
3	Printer			-	-
4	LCD			-	-
5	Meja Siswa			90	90
6	Kursi siswa			90	90
7	Lemari			-
8	TV/Audio			-
9	Jumlah Buku Perpustakaan			920	920
III.	Ruangan
1	Ruang Kelas			4	4
2	Ruang Teori			4	4
3	Ruang Laborat IPA			-	-
4	Ruang Lab.Biologi			-	-
5	Ruang Lab Kimia			-	-
6	Ruang Lab. Fisika			-	-
7	Ruang Lab. Bahasa			-	-
8	Ruang Lab. Komputer			-	-
9	Ruang Perpustakaan			-	-
10	Runag Keterampilan			-	-
11	Ruang Serbaguna			-	-
12	Ruang UKS			-	-
13	Ruang Praktik Kerja			-	-
14	Ruang Pameran			-	-
15	Ruang Koperasi/Toko			-	-
16	Ruang BP/BK			-	-
17	Ruang Kepala Sekolah			-	-
18	Ruang Guru			-	-
19	Ruang TU			1	1
20	Ruang OSIS			-	-
21	Kamar Mandil/WC Guru			1	1
22	Kamar Mandi/WC Murid			2	2
23	Gudang			-	-
24	Musholah/Masjid			-	-
25	Ruang Dapur			-	-
26	Ruang Garasi			-	-
27	Gapura/Pagar			-	-
28	Rumah Dinas			-	-

Kesimpulan	:	1.   Pada Tahun 2010  telah menerima Bantuan DAK RKB, dan masih belum ada serah terima kepada pihak sekolah karena dalam masa pemeliharaan.
		2.   Pada bulan Maret 2014 melaksanakan proses pembangunan Ruang Praktek Komputer Sementara yang dananya berasal dari sumbangan Donatur.
Rekomendasi	:	1.   Pembangunan Ruang Praktek Komputer Sementara diselesaikan sampai dengan 100%.

	Wonogiri,    Maret  2014
Kepala Sekolah Drs.SUPARNO, M.Pd NIP. 19680818 199802 1 002	Petugas Verifikasi ........................................                      NIP..................................

FORMAT VERIFIKASI

NAMA SEKOLAH	:	SMP NEGERI 3 SATU ATAP JATIPURNO
ALAMAT	:	DSN. BENERAN, DS. MANGUNHARJO, KEC. JATIPURNO, KAB. WONOGIRI
HARI/TANGGAL	:
NAMA KASEK	:	Drs.SUPARNO, M.Pd
ALAMAT RUMAH/TELP	:	Gambiran, Sidokarto, Girimarto, Wonogiri
PANGKAT	:	PEMBINA IV/a
MUTASI KE	:	SMP NEGERI 3 GIRIMARTO

NO	ASPEK		KONDISI AWAL	REALISASI	KONDISI	KET
I	Keuangan		Jumlah Dana	Telah Digunakan	Sisa
1	Dana Rutin		-	-	-
2	BOS		Rp. 22.800.000	Rp. 22.800.000	-
3	Dana Komite Sekolah
4	BKM		-	-
5	Dana Pemb.APBD Kab.		-	-
6	APBD I		-	-
7	APBN		-	-
8	Retrieval		-	-
	- APBD I		-	-
	- APBD II		-	-
9	Buku Bank BRI (BOS)		-	-
10	Buku Bank BPD		-	-
II	Aspek Ketenagaan		Jumlah	Aktif	Tidak Aktif	Ket
1	Kepala Sekolah		1	1		PNS
2	Guru PNS		-	-
3	Guru Bersertifikat Profesi Pendidik		-	-
4	Guru usulan SK Profesi Pendidik		-	-
5	Guru usulan sertifikasi 2010		-	-
6	Guru belum diusulkan sertifikasi		-	-
7	Guru Bantu		-	-
8	GTT/WB/LK		24	24
9	Kepala TU		1	1		NON PNS
10	Staf TU PNS		-	-
11	Staf TU Honorer/WB/LK		5	5
12	Penjaga PNS		-	-
13	Penjaga Honorer/WB/LK		2	2
III	Aspek Sarpras		Jumlah	Kondisi Baik	Kondisi Rusak	Ket
1	Komputer		2	1	1
2	Laptop		-	-
3	Printer		3	1	2
4	LCD		-	-
5	CCTV		-	-
6	TV/Audio		-	-
7	Telpon/Fak		-	-
8	Mesin Ketik		-	-
9	Mesin Hitung		-	-
10	Mesin stensil		-	-
11	Mesin Foto Copy		-	-
12	Brankas		-	-
13	Filling Kabinet		-	-
14	Lemari		7	7
15	Meja Guru		7	7
16	Kursi Guru		7	7
17	Meja  TU		9	9
18	Kursi  TU		9	9
19	Meja Tamu		1	1
20	Kursi Tamu		3	3
21	Meja Kasek		1	1
22	Kursi Kasek		1	1
23	Meja Siswa		90	90
24	Kursi siswa		90	90
25	Lemari		-	-
26	Ruang Teori/Kelas		4	4
27	Ruang Laborat IPA		-	-
28	Ruang Lab.Biologi		-	-
29	Ruang Lab Kimia		-	-
30	Ruang Lab. Fisika		-	-
31	Ruang Lab. Bahasa		-	-
32	Ruang Lab. Komputer		-	-
33	Ruang Perpustakaan		-	-
34	Runag Keterampilan		-	-
35	Ruang Serbaguna		-	-
36	Ruang UKS		-	-
37	Ruang Praktik Kerja		-	-
38	Ruang Pameran		-	-
39	Ruang Koperasi/Toko		-	-
40	Ruang BP/BK		-	-
41	Ruang Kepala Sekolah		-	-
42	Ruang Guru		-	-
43	Ruang TU		1	1
44	Ruang OSIS		-	-
45	Kamar Mandil/WC Guru		1	1
46	Kamar Mandi/WC Murid		2	2
47	Gudang		-	-
48	Musholah/Masjid		-	-
49	Ruang Kelas		-	-
50	Ruang Teori		-	-
51	Ruang Dapur		-	-
52	Ruang Garasi		-	-
53	Gapura/Pagar		-	-
54	Rumah Dinas		-	-
IV	KBM		Jumlah	Kondisi Sekarang	Kondisi Tahun Lalu	Ket
1	Siswa Kelas VII / X		46	46	32	Keluar 2, Pindah 1
	Siswa Kelas VIII / XI		29	29	48	Keluar 2
	Siswa Kelas IX / XII		46	46	-
2	NEM Tertinggi
	NEM Terendah
	NEM Rata-rata
3	Prestasi Akademik
	Prestasi Kesenian
	Prestasi Keagamaan
	Prestasi Olah Raga
	Prestasi Pramuka
	Prestasi Lainnya
4	Aktifitas Guru :
	MGMP		Aktif
	PGRI
	SP
	Promes		Aktif
	Membuat Kisi-kisi		Aktif

	Wonogiri,    Maret 2014
	Kepala Sekolah Drs.SUPARNO, M.Pd NIP. 19680818 199802 1 002

Anggota Tim Verifikasi
Nama  :	Tanda Tangan
	1
		2
	3
		4
	5